O BASICS – maior estudo já publicado com randomização individual na área da terapia intensiva

Por: Profa. Flavia Machado.

O estudo BASICS resultou na publicação conjunta de dois artigos no JAMA, sendo o maior estudo já publicado no mundo com randomização individual na área da terapia intensiva. Os resultados também foram apresentados numa sessão com duas horas de duração, no Critical Care Reviews (gravação disponível em www.criticalcarereviews.com) considerado hoje um dos melhores fóruns para apresentação de novas pesquisas na terapia intensiva. Ele foi conduzido integralmente por brasileiros, liderado pelo Hospital do Coração em parceria com a Rede Brasileira de Pesquisa em Terapia Intensiva, a BRICNet, como parte do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS), do Ministério da Saúde. Seu desenho fatorial possibilitou responder duas importantes questões da área.

Sabemos que a reposição volêmica é um dos pilares do tratamento de pacientes graves e a recomendação atual é o uso de cristaloides. Entretanto, há muito se busca responder se o uso soluções balanceadas, isso é, com menor conteúdo de cloro, pode trazer benefícios em relação ao uso de solução salina. Embora estudos observacionais mostrassem benefícios, os resultados de dois estudos prévios, randomizados em cluster e não cegos, não haviam mostrado benéfico em termos de mortalidade, embora o mais recente apontasse para possível benefício em termos de desfecho composto por mortalidade e lesão renal.  Entretanto, a randomização em cluster, embora torne o estudo mais fácil de conduzir, traz em si alguns vieses inclusive o de contaminação entre os grupos. Além disso, o fato dos estudos não serem cegos trazia também o risco de viés. Uma segunda importante pergunta, ainda não respondida por nenhum estudo randomizado, era a velocidade adequada para administração de fluidos em pacientes com sinais de hipoperfusão. A administração rápida, atualmente utilizada como padrão, pode levar a maior extravasamento para o interstício com perda do efeito hemodinâmico desejado.

Assim, o BASICs veio responder importantes lacunas do conhecimento, randomizando pacientes tanto para receber solução salina ou Plasmalyte® como para que fluidos em bolus fossem administrados na velocidade de 500 ml em 30 ou 90 minutos.  O estudo fatorial, multicêntrico, duplo cego, randomizado, foi conduzido em 75 UTIs do nosso país sob absoluto rigor científico, com publicação prévia do protocolo e do plano de análise estatística e acompanhamento por um comitê externo de monitoramento de dados e segurança independente.  Foram randomizados 11052 pacientes admitidos nas UTIs participantes que necessitassem expansão volêmica e que tivessem pelo menos um critério de gravidade.  Os resultados mostraram não haver benefícios no uso de Plasmalyte®, podendo inclusive haver malefícios em pacientes com traumatismo craniano. Esses resultados têm importância não apenas no tocante a segurança, mas também do ponto de vista econômico, haja vista o maior custo dessa medicação. Por outro lado, também não se mostrou diferença entre a administração lenta ou rápida de fluidos. Embora esse resultado não dê suporte a prática de se administrar fluidos mais lentamente, houve diferença em um dos desfechos secundários, com redução da disfunção cardiovascular nos pacientes do grupo infusão lenta. Esse resultado põe em questionamento um dos dogmas de tratamento de pacientes graves, a necessidade de administrar fluidos rapidamente. Eventualmente, a associação de vasopressores para manter a pressão arterial alvo enquanto se administra fluidos mais lentamente pode ser uma estratégia superior, mas novos estudos são necessários para avaliar essa hipótese.

A participação do Setor de Terapia Intensiva (as UTIs gerais) do Hospital São Paulo/HU UNIFESP foi espetacular. Fomos um dos três centros que mais contribuiu com a inclusão de pacientes, com a randomização de mais de 600 pacientes ao longo do período do estudo. A participação de nossa equipe num estudo dessa monta traz inúmeras vantagens. Não somente envolvemos a equipe multidisciplinar em pesquisa, fazendo assim com que haja um “clima” de pesquisa que promove o interesse em buscar outras respostas relevantes, mas também tornamos o time orgulhoso por ajudar a responder importantes questões mundiais no âmbito da terapia intensiva. O fato de serviços participarem de pesquisa também contribui de forma inequívoca com a qualidade de atendimento, pois a atenção é redobrada. Estamos muito orgulhosos e felizes pela nossa participação!

 

Links para os artigos

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2783039?resultClick=1

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2783040?resultClick=1

Profa. Flavia Machado